Общая характеристика аграфий. Классификация аграфий по Лурия – Цветковой

Одним из наиболее сложных процессов психики специалисты считают письмо. Оно одновременно имеет отношение и к непосредственно психике, к восприятию, системному и произвольному, задействована и двигательная сфера. Аграфия подразумевает расстройство письма, имеющее связь непосредственно с нарушенной речью. Известно, что при этом полностью сохранены движения кисти. Заболевание появляется, если имеются повреждения определенного полушария мозга.

Так, для правшей это левое, а для левшей правое полушарие. Аграфию можно выделить «чистую», то есть амнестическую, а так же имеется апраксическая форма, афатическая и конструктивная. При амнестической аграфии в основном затруднения возникают, когда требуется писать под диктовку, или имеет место спонтанное письмо. Если же производится обычное списывание, то сохранность письма все-таки остается. Иногда дети путают в словах порядок букв, или вставляют вместо них другие, что называется литературной параграфией. Ярким проявлением амнестическойаграфии можно назвать затрудненность преобразования в графемы фонем. Дети бывают неспособны отыскать графему, соответствующую заданной фонеме, происходит отчуждение графического образа буквы. При этом возникают грубые аграмматизмы, в словах пропускаются буквы, образуются литеральные параграфии. В некоторых случаях могут присутствовать элементы зеркального письма.

Особенности типов аграфий

Нередко амнестическая аграфия дополнена неврологическим расстройством, указывающим на то, что имеется поражение головного мозга. Синдром Герстмана является компонентом такого поражения. Что касается апраксической аграфии, то она возникает как проявление идеаторной . В таком случае ребенок не может понять, в каком положении рука должна находиться при письме, не умеет правильно взять ручку. Кроме того, далее он не способен в нужно последовательности проводить двигательные акты. В связи с этим возникает неправильное соотношение в пространстве буквенных элементов, и некоторые из них могут иметь зеркальное отражение. Если форма особенно тяжелая, буквенный рисунок может распадаться полностью, поэтому ребенок изображает отдельные фрагменты, пересекающиеся друг с другом. Апраксическая аграфия наблюдается в письме всех видов, как под диктовку, так и в самостоятельном письме, или при списывании. Нарушение осуществления движения и организации создают проблемы при написании букв. Апраксическая аграфия представляет следствие поражения угловой и надкраевой извилины левого полушария. В то же время имеются ситуации, когда подобная форма патологии возникает при поражении заднего отдела лобной левой доли второй извилины. При афазии развивается афатическая аграфия, при этом поражена височная левая кора. Данное состояние вызывает дефекты фонематического слуха и слухоречевой памяти. Конструктивная аграфия диагностируется при наличии конструктивной афазии.

Симптомы аграфии

Наиболее выраженным проявлением аграфии врачи называют абсолютную потерю умения писать. Или же, нередко наблюдается сильно нарушенная структура слова, пропущены целые слога, буквы. Кроме того, у ребенка может не получаться соединять в слова отдельные слоги. При этом не имеется нарушений интеллекта, а навыки письма нормально выработаны, тем не менее, подобные проявления дают о себе знать. Детская аграфия считается проявлением алалии. Она может появиться, как следствие недоразвитой речи, и это так же обусловлено поражением мозга. Специалисты называют различные причины, ведущие к данному заболеванию, и наиболее распространенными из них принято считать нарушенную графическую символизацию и фонетическое восприятие. Чаще аграфия выявляются у детей, имеющих недоразвитую устную речь, то есть, недостаточно выраженную. Языковое сознание у таких детей не достигло целостного осознания всего звукового аспекта, ребенок способен в таком случае воспринимать слово лишь со смысловой стороны. С речевой действительностью фонема не связана, и поэтому, усложняется становление звукобуквенной ассоциации.

Диагностика и лечение

При выявлении аграфии не возникает сложностей, врач проводит детальный неврологический осмотр, и может поставить диагноз сразу же. В первую очередь устанавливают причину, что является более сложным. Для этого необходима беседа врача с родителями пациента. Рекомендуется применение различных неврологических исследований. В частности, МРТ, рентген черепа, реовазография, энцефалография, и прочее. В виде профилактики следует проводить с детьми речевые упражнения, и к тому же они должны быть максимально частыми. Более внимательно следите, насколько ребенок способен выражать собственную мысль, обращайте внимание, как он связывает слова. Для детей младшего возраста важно, как будет развиваться речь. Старайтесь не упускать из виду даже малейшего отклонения и речевого отставания. Чтобы в ходе лечения любого расстройства речи обеспечить положительные результаты, в том числе, и при наличии у ребенка аграфии, необходимо применить всестороннюю и комплексную терапию. В частности, требуется назначение лечения медикаментозного характера, в которое включаются препараты, питающие головной мозг, улучшающие его процессы. Подобная лекарственная терапия сочетается с такими мерами, как физкультура, логоритмика, музыкальные занятия, индивидуальные или занятия в группе с логопедом. Важно, чтобы такая терапия была проведена грамотно, и длительный период времени. Само по себе лечение тоже должно быть своевременным, потому что далее из-за аграфии с обучением в школе у ребенка возникнут трудности. Если вы подозреваете, что у малыша имеются признаки аграфии, обращайтесь к специалисту немедленно. Проведя глубокую диагностику, врач назначит адекватный лечебный курс, и состояние будет улучшено и стабилизировано, ребенок сможет усваивать школьную программу и не отставать от сверстников.

Письмо имеет много особенностей, одна из которых – более позднее появление в психической сфере человека по сравнению с другими ВПФ. Грамматика и письмо обеспечивают ребёнку возможность подняться на высшую ступень в развитии речи и других ВПФ. Современная отечественная психология рассматривает письмо с принципиально иных позиций и считает его сложной осознанной формой речи и речевой деят-ти+как сложное психическое образование. В психологическое содержание письма помимо речи входят и процессы восприятия разной модальности-зрит, слух, акустич, пространств,входят и двигательные процессы – кинестетической и кинетической природы, зрительные образы – представления буквенных знаков, оперативная память и тд. Процессы письма (5-7лет, формируется сознательно, намеренно в процессе произвольного обучения, постепенно автоматизируется) и устной (2г, формируется в процессе взаимодействия и общения со взрослыми, непроизвольно формируется и протекает автоматически) речи различаются по: происхождению, способу формирования и протекания, психологическому содержанию и по функциям. То, что письменная речь мыслится, а не произносится составляет одну из главных особенностей этих 2ух видов речи и существенную трудность в формировании письменной речи.

Письмо обеспечивается взаимодействием нижнелобной, нижнетеменной, височной и затылочной зон коры левого полушария мозга. +лобные доли обеспечивают общую организацию письма (контроль, программирование и регуляция речевой деят-ти). Расстройства письма начали изучаться позже, чем афазии (от греч. А- отрицание, графо – пишу), однако первые упоминания имеются уже в 1798г, и в 1829-джЭксон(США).

Письмо: намерение к письму-замысел о чём?-общий смысл содержания что?-регуляция деятельности и контроль за письмом

Психологический уровень реализации программы письма: Процесс звукоразличения- объём акустического восприятия и слухоречевая память-актуализация образов представлений и перешифровка в буквы-актуализация моторного образа буквы и её перешифровка в тонкие движения руки-написание букв, слов, фраз…

Псизофизиологический уровень: звукоразличение обеспечивается совместная работой речедвигательного и акустич анализаторов-объём восприятия обеспечив акустич анализатор возможно совместно с кинестетич и обеспечивает кратковременный отбор и удержание нужной информации для её обработки-перешифровка со звука на букву _ТРО- перешифровка с оптики в письмо букв_совместная работа зрит и двигат анализаторных систем.

Процесс высказывания: мотив- замысел- внутренняя программа выссказ(семантика и предикаты)-реализация во внешней речи(грамматика и синтаксис)

Классификация:

*Речевые аграфии , в основе которых лежат расстройства речи (протекает в синдромах различных форм афазий)

-эфферентная моторная аграфия(кинетическая ):протекает в синдроме эф афазии, динамического праксиса, дефектов процесса понимания речи (нарушение семантики устной речи, синтагматической стороны-структуры фразы и её грамматики-аграмматизмы-нарушение во внешней речи). Аграфия-Поражение задних лобных отделов левого полушария. Соблюдение нужной последовательности звуков при записи слова (слогов). Механизм: нарушения переключения (кинетической организации моторной стороны устной речи) с одной буквы на другую, со слога на слог, со слова на слово. Возможны макро и микрографии. Персеверации (привнесение предыдущих букв, слов…). Перестановки букв в слове, пропуски букв, повторении одного и того же слова, недописывание слов (нарушение письма как сукцессивного процесса). Нарушение внутренней схемы слова и предложения, утрачивается осознание динамических отношений слов.

-афферентная моторная аграфия(кинестетическая): протекает в синдроме аф афазии (нарушение устной экспрессивной речи). Поражение нижнетеменных отделов левого полушария. Из-за нарушения речевых кинестезий теряются артикуляционные границы между звуками, близкими по происхождению (т.д,л,н, б-п-м, н-м-,з-с-ч-ш, ф-в). Центральный механизм: дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляционных движений и невозможность дифференцировки звуков по их кинестетическим основам. Главный дефект – нарушение письма отдельных звуков, букв. Не чувствуют, что должны писать. Литеральные парафазии, параграфии- в письме! (замена букв на другие близкие по месту происхождения, пропуск гласных, сличение согласных, пропуски слогов). Нарушаются практически все формы письма кроме списывания. Письмо становится осознанным и дезавтоматизированным процессом. В отличии от эфферентной аграфии остаются относительно сохранными синтагма и грамматическая сторона речи.

-сенсорная аграфия (акустико-гностическая): в соответствующем синдроме сенсорной афазии (поражение задней трети верхней височной извилины – 22Вернике-нарушение устной экспрессивной и импрессивной речи). Нарушаются процессы акустического восприятия из-за дефектов фонематического слуха (центральный механизм) - затруднено восприятие и понимание фонем (центральный дефект в афазии) из-за разного их звучания в зависимости от положения в слове (кит, окно, ток). В этой форме аграфий обнаруживаются и структурные нарушения – в звене звукоразличения. Письмо либо полностью распадается, либо грубо нарушается. Литеральные параграфии, звуки заменяются по фонемотическому признаку (п-б, г-к, г-х, д-л,) Центральный дефект при аграфии – распад всех видов письма, и прежде всего на слух. Сохранны: намерение, замысел, мотивы письма. Контроль за письмом нарушается вторично из-за дефектов фонематического слуха и нарушения операции сопоставления звуков и букв.

*неспецифические формы :

-акустико-мнестическая : форма сенсорной аграфии?. В синдроме а-м афазии – нарушение объёмов акустического восприятия, называние предметов. Нарушение перцепторных образов и образов представлений. Поражение 2-й височной извилины левой височной зоны. Нарушается высший уровень организации письма- уровень письменной речи, а не письма как навыка. Центральный механизм: нарушение объёма восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образов-представлений. Дефект – нарушение письменной речи как высшей формы письма.

-динамическая: (потеря инициативы, спонтанной речи, письма). Афазия-Нарушение передних отделов речевой зоны кпереди от зоны Брока и задних отделов первой лобной извилины. Центральный механизм-нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности (меньше глаголов и ставят их на последнее место). Эти механизмы ведут к нарушению активности в создании структуры фразы, её динамики, их взаимодействия в структуре текста. Центральный дефект – нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста, а фазия- нарушение продуктивной речи.. (афазия-нарушение звена реализации замысла во внутренней речи)

-семантическая: поражение зоны ТРО. Центр мех-зм - Нарушение процесса симультанного пространственного восприятия дефект – афазия – восприятие логико-грам конструкций. Нарушение высокого уровня организации письма. Возникают трудности употребления сложных логико-грамматических конструкций (сравнительных конструкций, предлогов, сложноподчинённых предложений)

*Гностические (неречевые ) формы оптических аграфии, в их основе-расстройства разных видов гнозиса (в различных синдромах агнозий): Аграфия: затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария (оптические и пространственные нарушения). Протекают в синдроме различных агнозий. Нарушение графемы как единицы оптического и пространственного восприятия.

– оптическая аграфия: утеря обобщённого оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук. Центральный механизм – нарушение константности и обобщённости буквы (на основе выделения существенных признаков) +алексия. Хорошо вычленяют звуки речи. Центральный дефект- нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замена одних букв другими, близкими по глобальному оптическому образу, и конструкции (а-о-е, и-ш-п,б-в-р)…этот вид аграфии идёт в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии, алексии. Пишут д, только какД и тп.

- оптико-пространственная аграфия: нарушение нижнетеменных (наиболее сложные формы ориентаций в пространстве –право-лево, хотя не затрагивает структурную организацию воспринимаемых образов) и теменно-затылочных(более грубые - целостное зрительное восприятие-оптическое отчуждение графем-образ звукобуквы) областей левого полушария мозга. Нарушение письма по оптическому принципу. Механизм: распад оптических и оптико-простанственных схем букв. Нарушается перешифровка звука в букву. Сохраняется графический образ звука-графема, но нарушается восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы – центральный механизм. Центральный дефект:Трудности при написании букв имеющих чёткую пространственную ориентацию (и-п, е-э, б-д). литеральные пространственные параграфии.+пространственная акалькулия. (зеркальное-письмо)

-оптико-мнестическая аграфия: правильно выделяют из речевого потока звуки и несоотв к буквам. Патология речевой организации оптического гнозиса. Стык речевых и оптических процессов. – в синдроме амнестической афазии. Рассогласование речевых и перцепторных образов.

Следующая подгруппа речевых аграфий (сенсорные ее формы) - сенсорная (или акустико-гностическая) и акустико-мнестическая. Эти формы нарушения письма и письменной речи также протекают в синдроме соответствующих форм афазий, которые отличаются друг от друга по всем параметрам - по механизмам (факторам), клинической и психологической картине и по нейропсихологическим синдромам. Те же отличия наблюдаются и в этих формах аграфии.

При описании психологического содержания и структуры письма мы отмечали, что письменная речь осуществляется благодаря взаимодействию ряда ВПФ. В случае сенсорных форм аграфии нарушаются процессы акустического восприятия из-за дефектов фонематического слуха (сенсорная аграфия) и снижения объема акустического восприятия и нарушения слухо-речевой памяти (акустико-мнестическая аграфия). В этих формах аграфии обнаруживаются и структурные нарушения, но в разных звеньях. В первом случае - в звене звукоразличения, во втором - в звене оперативной слухо-речевой памяти и в звене объема восприятия.

Сенсорная аграфия

Известно, что для нормального протекания процесса письма прежде всего необходимо четкое константное восприятие фонематического строя языка, что создает необходимые предпосылки для правильного звукобуквенного анализа слова. Нарушение же фонематического слуха неизбежно ведет к нарушению звукобуквенного анализа и процесса звукоразличения.

Звуко-буквенный анализ осуществляется на основе сенсомоторного механизма акустического восприятия речевых звуков. Правильное восприятие звука возможно лишь при сохранности (или полноценной сформированности у детей) фонематического слуха. Известно, что фонема - это не звук, а только одна из существенных его составляющих, которая несет на себе значение, смысл. Акустическое своеобразие фонемы заключается в том, что один и тот же звук в разных положениях и в разной сочетаемости может приобретать разные акустические формы (звучания), но оставаясь одной и той же фонемой, несущей одно и то же значение, т.е. всегда выполняет свою смыслоразличительную роль. У больных затруднено восприятие и понимание фонем из-за разного их звучания в зависимости от позиционного положения в слове (например, «кит», «окно», «ток»). Поэтому важным является сохранность у взрослых больных (и сформированность у детей) не просто восприятия фонем, но их позиционных звучаний. Нарушение фонематического слуха и лежит в основе дефектов звукоразличения при сенсорной афазии и аграфии.

В нейропсихологической картине нарушения эта форма аграфии идет в синдроме акустико-мнестической афазии, т.е. с симптомами нарушений объема акустического восприятия, с замещением симультанного восприятия сукцессивным, с нарушением называния предметов, с дефектами повторения речи и др. В психологической картине на первое место выступает нарушение перцепторных образов и образов-представлениий, а также и образов символических знаков. Грубо нарушается и акустическое восприятие со стороны сужения его объема при сохранности других видов восприятия, внимания, целенаправленности и организации вербального и общего поведения, мотивов к письменной речи.

Сам процесс письма характеризуется осознанностью, произвольностью, замедленностью и особого типа ошибками: а) незаконченность слов при их написании (при самостоятельном письме и письме на слух), б) замещение одной части слова другой. Все это протекает на фоне сохранности сенсо-моторной организации письма, но нарушается объем акустического восприятия, имеет место отрыв знака (буквы) от ее образа-представления. Больные оперируют только символами (не знаками) в отрыве от их содержания. Этот же дефект проявляется и в устной речи, когда больные произносят слова правильно, но не понимают их значения и смысла. В письменной речи этот феномен также имеет место: больные не всегда понимают написанное и прочитанное ими и не всегда могут перевести устную речь в письменную.

Центральным механизмом нарушения письма в этом случае является, по нашему мнению, нарушение объема восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образов-представлений.

Центральным, дефектом является нарушение письменной речи как высшей формы письма.

Восстановление письма при этой форме аграфии направлено прежде всего на преодоление сужения объема восприятия. Здесь показал себя весьма эффективным метод расчленения слова (фразы, текста) на части, доступные восприятию больного. Перед написанием слова (фразы) оно сначала разбивается на части, каждая из них повторяется больным несколько раз и записывается, и так каждая часть слова, затем слово пишется целиком самостоятельно и затем на слух. Так усваивается письмо 20-30 слов.

Пример. Звучит слово «самолет» (+ картинка) 1) са-мо-лет

2) само-лет

3) самолет

а) са мо лет само лет самолет

повторение

б) са мо лет само лет самолет

в) са мо лет само лет самолет

написание

г) са мо лет само лет самолет

Еще раз самостоятельное письмо слова «самолет» под диктовку.

Упражнения: а) включение пропущенного отработанного слова (самолет) в разные фразы и тексты, б) самостоятельная разбивка слова на части и запись его сначала по частям, затем целиком и др.

Таким же методом идет работа и над восстановлением письма фразы и текста. Более подробно этот метод описан нами в других работах.

Эти же нарушения письма нередко встречаются у младших (и даже у старших) школьников. В этом случае также необходимо работать над расширением объема акустического восприятия и перевода сукцессивной формы восприятия в симультанную. Наиболее адекватным и здесь является описанный выше метод. Второе направление восстановительного обучения предусматривает работу по восстановлению предметных образов-представлений, символических образов и связи их со словом (буквой, фразой, текстом). (СНОСКА: Цветкова Л С. Нейропсихологическая реабилитации больных М.: Изд-во МГУ, 1985; Цветкова Л С Афазия и восстановительное обучение М.: Изд-во МГУ, 1988).

Существуют еще две формы аграфии, идущие в синдроме речевых нарушений. Это формы аграфии, при которых письмо нарушается как письменная речь еще более, чем при выше описанной форме, которая все же примыкает к нарушению сенсорных условий протекания письма (сужение объема восприятия). Динамическая и семантическая формы аграфии, идущие в синдроме соответствующих форм афазии, не имеют отношения к нарушению сенсомоторных или моторных механизмов письма. В этих формах аграфии письменная речь нарушается как средство выражения мысли и формируются эти аграфии при нарушении самых высших уровней в организации письменной речи. При динамической аграфии центральным механизмом является нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности. Эти механизмы ведут к нарушению активности в создании структуры фразы, ее динамики, их взаимодействия в структуре текста. Нарушения письменной речи в этом случае выступают как часть синдрома общепсихологической двигательной и интеллектуальной инактивности, инактивности личности и в целом - психологической деятельности. Центральным дефектом является нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста. В случае семантической аграфии мы также имеем дело с нарушением высокого уровня организации письма: здесь возникают трудности употребления определенных сложных логико-грамматических конструкций (употребление предлогов, сравнительных конструкций, конструкций сложноподчиненных предложений и др.).

И в том, и в другом случае также возникают самостоятельные задачи восстановительного обучения и применяются адекватные структуре дефекта методы обучения. Неправильно было бы думать, что эти формы нарушения письма устранятся самостоятельно, как только появятся успехи в восстановлении устной речи. Конечно, восстановление письма зависит здесь от восстановления устной речи, но в определенных пределах. Это станет понятным, если вспомнить, что строение устного высказывания и письменного резко отличаются друг от друга, так как письменная речь всегда монологическая, в то время как устная речь чаще всего диалогическая, и тем более у больных в процессе обучения речи.

Больных с динамической аграфией обучают составлению плана изложения (сочинения), учат умению конструировать письменные предложения - длинные сложносочиненные и сложноподчиненные, дистантные, безличные предложения и др., проводить осознанный анализ структуры предложения, ошибок и др.

Больных с семантической аграфией обучают сначала письму коротких простых предложений с последующей их трансформацией в сложные. Таким образом, как видно из анализа, нарушения письма почти всегда сопровождают афазию. В зависимости от сущности афазического синдрома в основе нарушения письма могут лежать разные механизмы, проявляющиеся либо в распаде слухового образа слова, либо в дефекте звукопроизносительных схем, либо в нарушении осознания последовательности звуков в слове, либо в нарушении динамической сукцессивной структуры предложения и целого текста. Однако клиника аграфии выходит за пределы нарушений письма, связанных только с речевыми расстройствами. Аграфия распространяется на затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария и входит в синдром уже не речевых расстройств, а оптических, оптико-мнестических или пространственных нарушений (А.Р. Лурия, О.П. Кауфман, Б.Г. Ананьев и др.).

Глава 6. НЕРЕЧЕВЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АГРАФИИ

6.1. Оптико-пространственная аграфия

В предыдущих главах были показаны значение и роль для нормального протекания процесса письма акустического, фонематического, артикуляторно-кинестетического анализа звуков слова, а также и его динамической, сукцессивной структуры. Нарушение каждого из этих структурных компонентов приводит к нарушению письма, но всякий раз по-разному, что зависит от нарушения одной из перечисленных выше форм анализа (факторов). Однако все эти процессы составляют как бы содержание, основу графических знаков - букв, в которых и выражается письмо, единицей которого является не артикулема или фонема, а графема, каждая из которых имеет свое начертание и соответствует определенной артикулеме и фонеме.

Графема - это обобщенный и полимодальный графический образ звука-буквы. В ее состав включены и зрительные, и акустические, и двигательные компоненты. Графема имеет две формы выражения - печатные и рукописные буквы, резко отличающиеся друг от друга по оптическому образу, и каждая форма имеет еще две подгруппы букв - заглавные (прописные) и строчные, тоже отличающиеся друг от друга. Наличие такого разнообразия буквенного выражения одного звука в составе одной графемы и ее обобщенный характер делают восприятие и опознание буквы при чтении и актуализации ее образа-представления при письме весьма трудным процессом как при обучении детей письму, так и при восстановлении письма при оптических формах аграфии. Артикулема, фонема и графема находятся в тесном взаимодействии и представляют собой иерархическую структуру. Чтобы написать слово, нужно вычленить все его звуки, соотнести с соответствующими артикулемами, актуализировать соответствующий зрительный образ буквы и затем перевести на моторный образ и нужную серию движений руки.

Весь этот процесс написания слова и роль каждого из его структурных компонентов, их взаимозависимость, трудности перекодирования фонемы в артикулему, а затем в графему и соответствующие движения руки особенно четко обнаруживаются при обучении детей письму в школе и при его распаде при различных по этиологии поражениях мозга и у детей, и у взрослых. Однако у взрослого человека письмо является навыком, протекает в автоматизированном режиме и становится средством письменной речи, осуществляемой осознанно и произвольно. Графема так же, как фонема и артикулема, может быть нарушена, и тогда нарушается письмо, но уже не как речевой процесс.

Неречевые формы аграфии связаны с дефектами процесса восприятия разной модальности - зрительно-пространственного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм агнозии, и связь с речью в этих случаях имеет место на базе отдаленных отношений. Участие этого звена в структуре и протекании письма особенно отчетливо представлено при его формировании у детей. При начальном обучении детей письму трудности, связанные с зрительным и зрительно-пространственным восприятием (или актуализацией образа буквы), встречаются часто и, как правило, оказываются стойкими. Наиболее часто у детей встречается так называемое «зеркальное письмо», выражающееся в том, что дети путают буквы, близкие по конфигурации и отличающиеся лишь их пространственной ориентацией. Все мы имели возможность наблюдать это «зеркальное письмо» в быту у детей 5-7 лет, которое сопровождается неумением различить левый и правый ботинок, переднюю и заднюю стороны рубашки и т.д. Именно в синдроме пространственных нарушений и протекает «зеркальное письмо», при котором дети (и взрослые пациенты) пишут зеркально многие буквы, которые отличаются друг от друга только пространственной характеристикой (ш - т, Я - R, п - и, б - д и др.). Чаще всего «зеркальное письмо» обнаруживается у детей с явными или «стертыми» признаками левши. Как показали исследования А.Р. Лурии, С.М. Блинкова и др., «зеркальное письмо» чаще всего возникает при поражении нижнетеменных отделов коры левого полушария, так как эти системы мозга окончательно созревают позже других зон мозга. Их самостоятельное вступление в работу запаздывает, и поэтому детей необходимо обучать пространственному анализу, пространственной ориентировке на месте, осознанию пространственной «схемы тела» и др. Помимо этого для детей представляет большую трудность перешифровка звука в буквенный знак, а затем начертание I (написание) этого знака. Нелегко дается детям и дифференцирование близких по зрительным характеристикам буквенных знаков (и - ш, с - е, ж - лги др.).

Таким образом, мы видим, что письмо не исчерпывается анализом сенсорного и моторного состава слова, как это представляли еще совсем недавно. Необходимо еще вычлененные из звучащего слова звуки перевести в адекватные им графические знаки - графемы. Именно в этом звене письмо нередко нарушается; особенно часто этот дефект задерживает и затрудняет формирование письма у детей. Эти трудности связаны с поражением или недоразвитием определенных зон коры левого полушария головного мозга.

Какие же мозговые зоны обеспечивают зрительную и зрительно-пространственную организацию письма? В настоящее время известно, что с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией связаны нижнетеменные и затылочные зоны левого полушария мозга и поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нарушений письма по оптическому типу. Эти формы аграфии возникают при поражении коры нижнетеменных и теменно-затылочных отделов левого полушария головного мозга. Теменно-затылочные области мозга являются тем аппаратом, который осуществляет целостное зрительное восприятие, переводя зрительные ощущения в оптические образы, сохраняет эти образы, дифференцирует их и, наконец, реализует эти обобщенные формы зрительного и пространственного познания. Поражение нижнетеменных отделов ведет к нарушению наиболее сложных форм ориентации в пространстве, связанных с понятием «правое - левое», но не затрагивает структурной организации зрительно воспринимаемых образов. При поражении теменно-затылочных областей мозга встречаются более грубые случаи. Очаг, расположенный в пределах затылочной коры, не вызывает нарушение пространственной ориентировки, а гораздо более тяжелое и грубое нарушение, которое принимает формы оптического отчуждения графем (это поражение затылочных, а иногда затылочно-височных отделов), проявляющееся в нарушении оптических образов букв. (Сноска: Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ).

У больных появляется симптом отчуждения буквы, ее связи с определенным звуком/ и они начинают искать нужный образ, нередко заменяя одну букву другой, близкой по графическому изображению. В этом случае распадается и графема, т.е. у больных может остаться сохранным один какой-либо знак графемы - или печатный, или рукописный из-за распада обобщенного образа буквы.

Природа, механизмы и структура нарушения письма во всех этих случаях отличны от вышеописанных речевых форм аграфии, и в основе нарушения здесь лежат не дефекты акустического или кинестетического анализа звука, не дефекты фонем и артикулем и не нарушение сукцессивной организации слова, а распад оптических и оптико-пространственных схем букв. Оптические аграфии рассматриваются в синдроме гностических расстройств.

Наиболее часто в клинике оптических аграфий встречаются 3 типа нарушений письма - оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы аграфии. Четвертый тип - апрактогностический - встречается редко. Сущность всех оптических аграфий заключается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный ее образ-представление. Кроме того, во всех формах оптической аграфии нарушается сложный процесс перешифровки звука в букву. Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам (или к нарушению) актуализации зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения письма при; оптико-пространственной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ звука - графема, которую нужно написать, но нарушаются восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы. Особенные трудности больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и - п, е - э, б - д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма, идущем в синдроме расстройства пространственного восприятия и образов-представлений.

В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски пространственного расположения нужных элементов буквы при письме. У больных возникают трудности при ориентировании в пространстве - они не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, халат, путают «левое» и «правое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия.

В психологической картине нарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.

Центральной задачей восстановительного обучения письму в этих случаях аграфии является восстановление зрительно-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с ее значением и т.д. 6.2. Оптическая аграфия

Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук: графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука.

Известно, что в восприятии существуют разные уровни обобщения воспринимаемого объекта. Сначала воспринимается глобальный образ, под который подпадает ряд объектов, в целом похожих на воспринимаемый. Этот этап восприятия и распознавания объекта (буквы) протекает без анализа всех признаков объекта и его специфических, присущих только ему признаков. И только после следующего этапа аналитического рассмотрения объекта (буквы), на котором образ обогащается целым рядом признаков и главным отличительным признаком, снова наступает этап обобщенного восприятия образа объекта, который уже опознан и включен (обобщен) в группу объектов на основе его отличительных, смыслоразличительных признаков.

На этой основе формируется и константность обобщенного образа объекта, явления (в том числе буквы). Именно эта высшая форма обобщения на основе выделения существенных признаков объекта и нарушается при оптической аграфии и алексии. Но остается способность к глобальному (или низшему уровню обобщения) восприятию объектов (и букв). Однако наступает феномен «отчуждения» графемы, буквы от ее значения и смысла, так же, как при акустической аграфии, наблюдается феномен смыслового отчуждения, но не буквы, а звука.

Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщенный образ буквы. Нарушение константности и обобщенности буквы и является центральным механизмом оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа < буквы, замена одних букв другими, близкими по глобальному оптическому образу и конструкции (а - о - е, и - п - н, ш - и - п, с - х - к, в - р, Б – В – Р и т.д.). В клинической картине оптической аграфии обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность |и произвольность процесса письма.

В психологической картине нарушения для этой формы аграфии |является характерным, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение - микрознаков (Б - В, И - И, Г - П - Т, Н - Пи т.д.), а с другой - распад обобщенного образа (высшего обобщения) буквы и [замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые больные, например, могли писать букву «Д» только как «д», букву «Р» только как «Р»). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перерода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, Д д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким-либо шрифтом - либо рукописным, либо печатным, с трудностями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды письма, как самостоятельное и диктант, списывание остается более сохранным.

Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии, алексии. Нередко встречаются случаи нарушения письма,

Когда графический образ буквы и ее пространственное расположение сохраняются, но исчезает ее значение. Такие больные часто обозначают

Правильно выделенные из речевого потока звуки несоответствующими [буквами. Это расстройство квалифицируется как оптико-мнестическое нарушение письма, которое имеет прямое отношение к патологии речевой организации оптического гнозиса. Эта форма аграфии находится на стыке речевых и оптических процессов и часто идет в синдроме амнестической афазии. Известно, что речь организовывает все психические функции и регулирует их протекание. В этом виде аграфии отчетливо обнаруживается рассогласование речевых и перцепторных процессов, в основе чего, возможно, лежит нарушение межанализаторных связей - речедвигательного и зрительного анализаторов. Эта форма аграфии - сложная и требует особого внимания к методической стороне восстановительного обучения. Она нередко протекает в синдроме амнестической афазии, при которой также нарушается называние, но не буквенных знаков, а предметов. Восстановительное обучение здесь должно быть направлено на восстановление образов - предметов и буквенных знаков и их связи с наименованием. Здесь можно применить те же методы, которые были разработаны и описаны нами в другой работе1.

Таким образом, сущность всех форм оптической аграфии заключается в нарушении графемы не как речевой единицы, а как единицы оптического и оптико-пространственного восприятия. Во всех этих случаях нарушается графема как единица письма, тесно связанная с ее звуковым и кинестетическим уровнями. Однако есть такая форма аграфии, при которой графема не нарушается, а нарушается лишь ее начертание, написание и происходит это из-за нарушения оптико-моторных связей. При письме букв у таких больных искажается лишь само начертание буквы, графема же остается сохранной. Это так называемая апракто-агностическая форма оптической аграфии. Больные этого типа никогда не пишут, скажем, вместо В - К или С. Они всегда пишут ту графему, которая им была задана. Замены одних букв другими у них не бывает. При письме они легко переходят от написания одной буквы к другой внутри одной графемы (от большой к маленькой, от рукописной к печатной). Они знают, что Д, д, Ъ являются буквами одной графемы, но при письме ими искажается само графическое начертание буквы. Буква обычно распадается здесь по тем же закономерностям,- что и любая другая оптическая структура - не как речевая единица, а как рисунок, как оптико-моторная единица.

Здесь весьма полезны разнообразные методы, способствующие восстановлению взаимодействия зрительного гнозиса и праксиса, восстановлению оптико-моторных связей. Наиболее эффективным здесь может оказаться метод рисования, все его виды: срисовывание, дорисовывание, рисование по слову и спонтанное, рисование предметов и геометрических фигур и т.д. И только после этой работы переходят нек письму, а к рисованию букв с последующим переходом к их письму как буквенному знаку звука, речи.

6.3. Методы восстановления письма при оптических формах аграфии

В этом разделе мы остановимся более подробно на анализе методов и динамики восстановления письма при одной из форм неречевых аграфий - оптической аграфии, которая трудно поддается преодолению и часто встречается у детей.

Центральная задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии заключается в восстановлении константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр, а также восстановление тонкого дифференцированного предметного восприятия и восприятия букв. При оптической аграфии главным дефектом является невосприимчивость к микрознакам, которыми отличаются начертания разных букв и которые и наделяют букву собственным наименованием (как и фонема при акустическом восприятии, выполняющая смыслоразличительную роль как в восприятии, так и в написании слов). Поэтому все методы при восстановительном обучении должны быть направлены на восстановление чувствительности в зрительном восприятии к этим микрознакам. Обобщенное восприятие букв остается сохранным (на низшем уровне обобщения - глобальное восприятие знака). Поэтому и ошибки при оптической аграфии - это замены одних букв другими, имеющими общее, глобальное сходство. Задача - восстановить дифференцированное восприятие букв, а для этого нужно работать над их аналитическим восприятием с последующим восстановлением обобщенного восприятия. Это общая задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии. Конкретные задачи:

1) восстановление константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр;

2) восстановление тонкого дифференцированного восприятия образов-представлений предметов и букв;

3) восстановление актуализации обобщенного образа буквы-графемы.

На 1-й стадии обучения полезно работать над различением не букв, а предметов (предметных картинок), близких по внешнему облику, но далеких по значению (например, лимон-апельсин-мандарин, помидор, яблоко, арбуз, дыня и т.д.), используя следующие методы. Метод классификации. Классификация проводится по семантическому признаку, затем по форме, после этого по общим признакам и, наконец, по отличительным признакам.

Метод вербального анализа. Больному предлагается ответить на вопросы: Почему эти предметы в одной группе? Почему эти предметы в другой группе? Больной должен объяснить и показать.

Метод срисовывания. Сначала предлагается копировать предметы далекие по внешней форме, затем близкие по форме. После срисовывания проводится вербальный анализ (содержание, функции, из чего сделаны, зачем нужны и т.д.), затем анализ формы - в чем общее и отличное.

Метод рисования. Предлагается нарисовать некоторые предметы (объекты): а) нарисовать фрукты (только похожие), б) нарисовать фрукты (только непохожие). Затем отметить, в чем общее и в чем разница, в чем схожесть и несхожесть во внешнем виде.

Метод дорисовывания заданных предметов. Перед больным лежит ряд незаконченных изображений предметов (фруктов, овощей, мебели) и предлагается дорисовать до определенного предмета. Сначала предмет называется больному (дорисуйте лимон), а затем, дается только инструкция - дорисовать до целого предмета и назвать его. Или предлагается дорисовать главную часть, которая делает ее непохожей на другой предмет. Например, дать рисунок лимона (не дорисовать верхнюю его часть и бугристость), апельсина (придать ему форму лимона, а больной должен увидеть разницу и нарисовать правильно), дорисовать стул до кресла (отличительные признаки должен указать сам больной), дорисовать рыбу до кита и т.д.

После подготовительной «семантической» стадии работы по вычленению существенных признаков предметов можно переходить к работе над восстановлением восприятия и актуализации образа буквы (вторая стадия). Наиболее эффективными методами восстановления оптического образа буквы, а также и тонкого дифференцированного образа-представления букв, близких по своему рисунку (Н, П, И), являются методы «конструкции» и «реконструкции» буквы. Обучение сначала проводится на уровне материальной формы действия: больной из данной ему складной буквы (деревянной, пластмассовой или картонной) составляет все возможные другие буквы. Метод направленной реконструкции буквы. Больному дается инструкция: «Перед вами лежит буква (например Р) и несколько палочек, кружочков и других элементов. Ваша задача - сделать из буквы Р буквы В, Ф, Б, Ь. Для этого вы должны реконструировать данную букву: прибавить к ней какую-либо деталь или убрать лишнюю. Это похоже на игру в конструктор». (Дается образец работы по реконструкции буквы.) Больной работает сначала вместе с педагогом, затем самостоятельно. После составления каждой новой буквы больной должен ощупать ее, назвать и записать; после этого снова написать по памяти; провести анализ всех записанных букв: что в них общего и чем они отличаются (например, Р - Ь, В, Ф, Б).

Метод ненаправленной (свободной) конструкции буквы. Основан на свободной актуализации образа буквы. В этом случае пациенту дается задание - сделать все возможные буквы из данных элементов, деталей (кружки, палочки - короткие и длинные и т.д.), но не задается исходная буква.

После серии последовательных операций, включающих опору на кинестезии (ощупывание), проговаривание, слух, а также и на вербальный осознанный анализ конструкции буквы, больному предлагается выполнить эти же операции, но уже на материализованном уровне, используя метод дорисовывания (дописывания) заданной буквы. И наконец, в конце второй стадии обучения больные уже на уровне представлений («в уме») выполняют всю серию операций с заданной буквой и устно перечисляют и пишут все буквы, которые можно построить из заданной буквы путем ее реконструкции или конструкции из элементов. Эти действия больные способны осуществлять только после относительно восстановленного знания букв алфавита, так как этот метод направлен на восстановление способности к тонкому дифференцированию при оптическом восприятии буквы. Эти занятия проводятся систематически и в течение длительного периода.

Метод осознанного сравнительного вербального анализа строения букв. В этом случае больной должен самостоятельно найти из выложенных перед ним букв сходные по внешнему виду и объяснить, в чем их сходство и в чем различие. Идеограммный метод Начертание многих букв больные запоминают по словесной семантической характеристике их конструкции или по сходству с каким-либо предметом. Например, буква О запоминается как кружок или ноль, буква С как полукруг, буква Ж - большой жук-шестиножка, буква М - метро и т.д.

Сенсорная аграфия.

Нарушение фонематического слуха неизбежно ведёт к нарушению звуко-буквенного анализа. В этих случаях написание может быть совсем распавшимся и тогда больной не может написать ни одной буквы или слова как в самостоятельном письме, так и со слуха. При меньшем поражении написание изобилует литеральными и вербальными парафазиями, звуки заменяются больным по фонематическому правилу.

Центральным механизмом сенсорной аграфии является нарушение акустического восприятия речи, её фонематического слуха. Центральным дефектом является распад всех видов написания, и прежде всего написания со слуха.

Вклинической картине сенсорной аграфии наблюдается полная утрата способности к написанию или грубые литеральные параграфии, представляющие собой замену оппозиционных звуков в акустическом восприятии.

Впсихологической структуре написания нарушается сенсомоторный уровень организации этого процесса в звене звукоразличения и вторично нарушается лингвистический уровень: звуки, слова, предложения, тексты. Контрольные функции за написанием также нарушаются, но не как вид целенаправленной деятельности, а из-за дефектов фонематического слуха. Сенсорная аграфия протекает в синдроме сенсорной афазии . При сенсорной аграфии нарушаются: а) слуховое написание, б) самостоятельное написание, в) списывание более сохранно, но оно также нарушается, замещаясь побуквенным списыванием, а нередко копированием.

Афферентная моторная аграфия

При поражении нижних отделов постцентральной коры левого полушария наблюдается афферентная моторная афазия и аграфия. В акте написания обязательно участвуют скрытые артикуляции. При афферентной моторной аграфии больные из-за нарушений речевых кинестезий теряют артикуляционные границы между звуками, близкими по происхождению.Центральным механизмом нарушения написания являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и к невозможности чётко отдифференцировать звуки по их кинестетическим основам, что и ведёт к центральному дефекту при написании – нарушению написания отдельных звуков, близких по способу и месту образования.

В клинической картине этих нарушений написания у больных обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются: 1) замены одних звуков другими; 2) пропуски согласных при их стечении; 3) пропуски гласных в словах; 4) пропуски целых слогов из середины слова. Обычно больные жалуются на то, что они не «чувствуют» этих звуков. В психологической картине нарушения обнаруживаются дефекты сенсомоторного уровня в структуре написания, в звене звукоразличения, но и по другим основаниям – из-за дефектов кинестетической основы написания.

Афферентная моторная аграфия протекает в синдроме афферентной моторной афазии, при которой нарушается устная экспрессивная речь по тем же механизмам, дефекты которой влияют и на написание. При этой форме нарушаются все виды написания, кроме списывания.

Эфферентная моторная аграфия

Поражение или дисфункция задних отделов средней и нижней лобных извилин в левом полушарии приводят к эфферентной моторной аграфии. Процесс написания отдельных букв не представляет никаких трудностей; трудности возникают при написании слога и слова. В основе этих дефектов лежит нарушение механизма переключения, то есть денервационных механизмов.

Центральным механизмом является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи, дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта, что приводит к патологической инертности возникших стереотипов в устной и письменной речи. Этот механизм ведёт к дефектам переключения с одного звука на другой в процессе речи и с одного знака на другой – в письменной речи. Нарушение процесса переключения является центральным дефектом в эфферентной моторной аграфии.

В клинической картине этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при написании, вплоть до его грубого распада. Основной ошибкой являются персеверации. На втором месте – перестановки букв в слове; затем – пропуски букв, обозначающих гласные или согласные при их стечении; нередко встречаются повторения одного и того же слога (слова); недописание слов. Трудности больные испытывают и при выкладывании из букв отдельных слов.

Эфферентная моторная аграфия протекает в нейропсихологическом синдроме эфферентной моторной афазии, нарушений динамического праксиса. Для психологической картины расстройства написания характерно нарушение внутренней схемы слова и предложения, нарушение осознания последовательности букв в слове (слов в предложении). У больных нарушается осознание сложных отношений слов внутри предложения, а также утрачиваются динамические отношения слов, благодаря которым не слово, а предложение становится единицей значения и смысла. Этим больным трудно создать « в уме» схему целой грамматической конструкции, разместить и связать слова в предложения. Даже в процессе списывания, которое наиболее сохранно, эти больные допускают много ошибок. Сам процесс списывания приобретает характер развёрнутого, осознанного и побуквенного написания; больные проговаривают при этом каждый звук и слог.

Неречевые формы аграфии

Оптическая аграфия

Нижнетеменные и затылочные отделы коры левого полушария связаны с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией. Поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что лежит в основе нарушений написания по типу оптических аграфий. Этот вид аграфии рассматривается в синдроме гностических расстройств. Наиболее часто встречающимися в клинике оптических аграфий являются оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы нарушений написания.

Сущность всех оптических аграфий в том, что графема нарушается как зрительный и зрительно-пространственный образ представления. В них нарушается перешифровка звука в букву.

Поражение нижнетеменных отделов ведёт к дефектам окуализации зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения написания при оптико-пространственной аграфии. В этих случаях нарушается пространственное расположение элементов буквы. Особые трудности при написании букв с пространственной ориентацией (и-п, е-э, б-д и др.), что является центральным дефектом . Данное нарушение написания входит в синдром расстройств пространственных восприятий и образов-представлений . У больных есть трудности ориентировки в пространстве: они не могут найти свою палату, правильно надеть рубашку, путают левое и правое, низ и верх.

Вклинической картине на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы. В психологической картине на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.

Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщённого оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук; графема при этом перестаёт выполнять функцию обозначения определённого звука. Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщённый образ буквы, что и является центральным механизмом данной оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замена одних букв другими, близкими по оптическому образу и конструкции (а-о-е, и-п-н, ш-и-п, с-х-к, б-в-р и т. д.).

В клинической картине оптической аграфии наблюдаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной на другую, сходную по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность и произвольность процесса написания.

В психологической картине для этой формы аграфии характерно, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения её существенных компонентов, несущих на себе значение, то есть микрознаки (б-в, и-й, н-п и т.д.), а с другой – распад обобщённого образа буквы и замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые, например, могли писать букву Д только как д, букву Р – только как р и т.д.). Из-за дефекта обобщённости образа буквы эти больные испытывали трудности перехода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, D, д). При этой форме аграфии нередко остаётся более сохранным написание одним каким-то шрифтом. Нарушаются такие виды написания, как самостоятельное и диктант, а списывание остаётся сохранным.

Этот вид аграфии идёт в синдроме оптической предметной агнозии.

Алексия

Оптическая алексия

Оптическая алексия часто в составе синдрома оптической агнозии или оптико-пространственных нарушений и нередко – в синдроме оптико-мнестических расстройств.

Известны два вида этой формы алексий: вербальная и литеральная. Центральным дефектом при литеральной алексии является распад чёткого значения отдельных букв. Больные с трудом узнают буквы, путают их по оптически близким признакам, неправильно воспринимают их пространственную ориентацию или не узнают совсем. При этом особенно грубо нарушается восприятие букв внутри рукописных слов, где все буквы слиты воедино.

Вторым видом оптической алексии является вербальная алексия . Все трудности возникают при чтении слов. Больной не может объединить буквы в единое целое, не узнавая слова и схватывая его отдельную часть (обычно корневую), и замещает его прочтение догадкой о смысле. Нередко оптическая алексия протекает при нарушении речи. Тогда на первый план выступают трудности буквенного знака с его звуковой характеристикой: больной утрачивает значение буквы, забывает её наименование, путает наименование близких по оптическому рисунку букв. Нарушение взаимодействия речи и зрительного восприятия ведёт к оптико-мнестической алексии , при которой центральным дефектом выступает амнезия на буквы и слова при чтении. При оптико-мнестической алексии обнаруживаются ошибки называния, узнавание букв и слов со слуха даёт меньшее число ошибок. При этой форме алексии нередко возникает угадывающее чтение. Оказывается, что при возрастании влияние контекста число ошибок уменьшается, скорость чтения увеличивается. Иногда оптическая алексия проявляется лишь в замедлении темпа чтения, то есть дезавтоматизации процесса. Чтение приобретает произвольный характер, становится аналитическим, послоговым, и тогда чётко прослеживается «угадывающее чтение».

Сенсорные формы алексии

Нарушение чтения часто идёт в синдроме сенсорной афазии. Процесс узнавания слов остаётся сохранным, в то время как звуковой анализ и синтез читаемого слова оказывается нарушенным, а часто невозможным. Многие слова для больного оказываются лишь системой знаков, не имеющей звуковой основы. Невозможность узнать смысл слов посредством звуко-буквенного анализа превращает процесс чтения в угадывание. Сенсорная алексия наступает вследствие нарушения процесса звукоразличения из-за дефекта акустического восприятия, что является центральным механизмом и центральным дефектом сенсорной алексии. Этим объясняется появление при чтении литеральных замен, паралексий.

Дефекты акустического восприятия приводят не только к заменам одних фонем на другие, но и полной невозможности синтезировать звуки в слово, к невозможности понять его значение.

Моторные формы алексии

Эти формы алексии связаны с дефектами моторной стороны речи и протекают в синдроме эфферентной и афферентной моторной афазии.

При эфферентной моторной афазии устная речь грубо нарушена из-за патологической инертности в двигательных процессах. Возникающие при этом дефекты переключения и персеверации нарушают устную речь, а также чтение, которое может оказаться менее нарушенным, чем устная речь. Больной узнаёт и называет буквы, правильно повторяет отдельные звуки, воспринимает слово целиком и понимает его значение. Чтение становится нередко угадывающим из-за дефекта переключения. В этом случае центральным механизмом нарушения чтения являются дефекты переключения. В первую очередь нарушается звуко-буквенный анализ из-за персевераций, являющихся центральным дефектом при этой форме алексии.

Другая картина нарушения чтения при афферентной мотороной афазии. Центральным дефектом в этом случае являются дефекты кинестетической основы артикуляций; иннервация артикуляции теряет здесь свою избирательность и возникают типичные замены одних звуков на другие, близкие. Контроль над чтением у этих больных сохранён, они знают о своих ошибках и пытаются их исправить. Как и при эфферентной мотороной алексии нарушается звуко-буквенный анализ (центральный дефект), но уже из-за дефектов кинестетической основы речи. Чтение становится резко дезавтоматизированным, всё внимание больного приковано к перешифровке оптических знаков в нужные артикуляции, поэтому понимание отстаёт от восприятия. Артикуляционные трудности приводят нередко к подмене подлинного чтения угадывающим на основе отдельных фрагментов слова. Больные при чтении постоянно прибегают к сравнению только что прочитанного материала с ранее прочитанным. Наименьшие трудности понимания обнаруживаются при сохранении «внутреннего чтения» коротких слов и фраз, которое помогает понимать читаемое.

При всех формах алексии общая стратегия её преодоления – это преодоление механизма нарушения.